Железодефицитная анемия (ЖДА) развивается, когда запасов железа уже недостаточно для нормального образования гемоглобина. При этом снижение гемоглобина — не начало, а поздний этап дефицита. Сначала уменьшается ферритин, затем железа начинает не хватать костному мозгу, и только после этого формируются анемия, микроцитоз и гипохромия.

Важно: маленькие и бледные эритроциты — характерная, но не уникальная картина ЖДА. Микроцитоз встречается также при талассемии, длительной анемии хронического воспаления и некоторых редких нарушениях обмена железа. Поэтому лечение не должно начинаться и заканчиваться фразой «у вас гипохромная микроцитарная анемия, значит, это точно железодефицит, принимайте препараты железа».

Почему возникает дефицит железа

Обычно причина относится к одной из трёх групп, а иногда сочетаются сразу несколько механизмов.

Хроническая кровопотеря. У женщин репродуктивного возраста это часто обильные менструации. Настораживают кровотечение дольше семи дней, необходимость менять полностью пропитанную прокладку или тампон каждые 1–2 часа, ночные протекания и крупные сгустки. Если так было с менархе и одновременно бывают носовые кровотечения, лёгкое образование синяков или длительное кровотечение после удаления зуба, необходимо исключить нарушение гемостаза, в том числе болезнь Виллебранда. Другой возможный источник потерь — желудочно-кишечный тракт.

Повышенная потребность или недостаточное поступление. Риск возрастает во время беременности, активного роста, восстановления после кровопотери, при регулярном донорстве и ограничительных рационах. Но одной коррекции питания при уже сформировавшейся ЖДА, как правило, недостаточно.

Нарушение всасывания или доступности железа. Причиной могут быть целиакия, атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, воспалительные заболевания кишечника и бариатрические операции. При хроническом воспалении повышается гепсидин: он блокирует выход железа в кровь. Так формируется функциональный дефицит: железо присутствует, но оно недостаточно доступно костному мозгу.

Почему препараты железа могут не работать

Диагноз подтверждён не полностью. Диагноз подтверждают совокупностью показателей: показатели обмена железа, общий анализ крови, при необходимости СРБ.
Нарушение приверженности терапии. Тошнота, боль в животе, запор или диарея часто приводят к пропускам и ранней отмене препарата. В данном случае необходима смена препарата или подбор индивидуальной схемы приёма. Важно: конкретную дозу и препарат подбирает врач.
Потери продолжаются. Если не лечить причину обильных менструаций или желудочно-кишечного кровотечения, организм может терять железо быстрее, чем получает его из препарата.
Железо плохо всасывается. При целиакии, активном воспалении кишечника, атрофическом гастрите или после бариатрической операции таблетки могут быть заведомо малоэффективны. В таких ситуациях врач обсуждает внутривенное восполнение.
Причина анемии другая или сочетанная. Талассемия, анемия хронического воспаления, хроническая болезнь почек, дефицит витамина B12 или фолатов могут имитировать ЖДА либо существовать одновременно с ней. Редкая причина стойкого микроцитоза — IRIDA, генетически обусловленная анемия с избытком гепсидина и слабым ответом на пероральное железо.

Когда нужно повторно оценить диагноз и тактику

Повторно оценить диагноз и тактику особенно важно, если:

гемоглобин не повысился примерно на 10 г/л в первые 4 недели лечения;
анемия или низкий ферритин быстро возвращаются после курса;
есть признаки кровоточивости;
присутствуют похудение, стойкие боли в животе, изменение стула или другие симптомы со стороны ЖКТ;
микроцитоз сохраняется после восполнения запасов железа.

Главное

Если лечение не работает, не всегда нужно просто увеличивать дозу. Правильный алгоритм — подтвердить дефицит, проверить переносимость и фактический приём препарата, исключить продолжающуюся кровопотерю и мальабсорбцию, оценить воспаление и при необходимости пересмотреть диагноз. После нормализации гемоглобина терапию обычно продолжают ещё около трёх месяцев, чтобы восполнить запасы железа.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельный приём препаратов железа может отсрочить диагностику причины анемии и привести к нежелательным эффектам.